Boeing 737 Max lentokoneilla tapahtui vuosina 2018 ja 2019 about puolen vuoden sisällä kaksi onnettomuutta, jotka vaativat yhteensä noin 350 kuolonuhria. Mitä tästä voisi oppia sijoittaja, jonka pitää koko ajan olla kärryillä erilaisista riskeistä?
Tämä teksi on osa "Riskien ymmärtäminen"-tekstisarjaa, jonka aiemmat osat löytyvät täältä:
Mitä tapahtui?
4. Sukupolven 737 eli 737 Max sai usan ilmailuviranomaiselta FAA:lta lisenssin maaliskuussa 2017 vuosi ensilennon jälkeen. Jos osasit lentää 737:sta, niin lyhyen tabletilla tehtävän koulutuksen jälkeen osasit lentää tätäkin. Näin ainakin luvattiin Boeingin toimesta.
29. lokakuuta 2018 Lion Airin lento 610 lähti Jakartasta kohti Pangkal Pinangia eli kyseessä oli Indonesian sisäinen lento. Noin puoli tuntia nousun jälkeen käytössä ollut Boeing 737 Max 8 iskeytyi Jaavan mereen ja kaikki 189 matkustajaa sekä miehistön jäsentä menehtyivät.
10. maaliskuuta 2019 Ethiopian Airlines lento 302 nousi Addis Ababasta Etiopiasta kohti Kenian Nairobia, mutta vain noin 6 minuuttia nousun jälkeen lentokoneena ollut 737 Max tippui maahan. Turmassa menehtyi kaikki lennolla olleet 157 henkilöä.
Onnettomuudet sattuivat tiukkaan säännöstellyllä lentoalalla, jossa lentokoneen valmistajan ja lentoyhtiön lisäksi monet muut organisaatiot ja instituutiot ottavat osaa lentoturvallisuuden varmistamiseen. Siitä huolimatta sekä lentokoneiden valmistus että erityisesti lentojen operointi ovat hyvin kilpailtuja aloja, joten kustannuksilla tai oikeastaan niiden minimoinnilla on paljon merkitystä.
Boeing ennen onnettomuuksia
737 sai alunperin lentokelpoisuuden 15. Joulukuuta 1967 eli yli 50v ennen näitä onnettomuuksia. Boeing täytti 100 vuotta vain pari vuotta ennen onnettomuuksia, joten kyseessä oli hyvin kehittynyt ja vakaa lentokoneiden valmistaja pitkällä kokemuksella sekä turvallisuusvaatimusten noudattamisesta että laadunhallinnasta. Tästä yksi osoitus oli 22. lokakuuta 2018 Boeingille myönnetty Robert W. Campbell palkinto, jonka mukaan kansallinen turvallisuusjaosta (National Safety Council) kertoi seuraavaa: "Aviation leader finds innovative ways to address common workplace safety issues and protect employes".
Boeing on kuitenkin hyvin suuri ja monimutkainen organisaatio, jossa on paljon eri avain rooleja ja alihankkijoita. Lenkokoneen alihankintaketju on hyvin pitkä ja monimutkainen. Esimerkiksi laskeutumistelineet tulevat Messier Dowty:ltä UK:sta, laskeutumistelineiden kaivot Mitsubishiltä ja Fujilta Japanista, kun taas laskeutumistelineiden luukut tulevat Boeingilt itseltään Kanadasta.
Yksi suurimmista organisatorisista haasteista Boeingilla oli McDonnel Douglasin osto 13 miljardilla dollarilla ja siihen liittyvä integrointi 90-luvulla. Vanhemmat pääsuunnittelijat (Boeing) otettiin pois Boeing johtoryhmästä ja korvattiin kauppatieteiden (McDonnel) osaajilla. Näin kävi monessa muussakin yrityksessä kuten Fortumissa (ja miten siinäkin sitten kävi esim. Uniperin kanssa). Kuten yritysostoissa aina, niin siinä on ostava ja myytävä osapuoli. Tämä ei usein ole kuitenkaan näin mustavalkoista varsinkin jos osapuolten yrityskulttuurit eivät sovi hyvin yhteen. Käytännössä mergerin jälkeisen uuden yrityksen nimeksi tuli Boeing, mutta sen kulttuuri ja strategia tuli McDonnelilta. New York Times kirjoitti, että tästä kulttuurien törmäyksestä ei välttämättä nähdä lopputulosta kuin kuukausien tai vuosien kuluttua. Niinhän siinä sitten kävi 20 vuotta myöhemmin, kun 737 Maxit tippuivat. Tarkempaa tarinaa mergerin seurauksista löytyy esimerkiksi täältä.
Lion Air ja Ethiopian Airlines
Lion Air on halpalentoyhtiö ja Indonesian suurin lentoyhtiö, joka on perustettu 1999. Lion Air ilmoitti yhdessä Boeing kanssa 18.11.2011 suurimmasta lentokonetilauksesta, joka koostui 201 kpl Boeing 737 MAX:sta ja 29 kpl 737-900ER koneesta ja oli arvoltaa yhteensä 21,7 miljardia dollaria. Kuitenkin 2 vuotta myöhemmin 2013 Lion Air tilasi Airbussilta 24 miljardin dollarin edestä A320 ja A321 koneita.
Ennen vuoden 2018 MAX onnettomuutta Lion Airilla on tapahtunut yksi kuolemiin johtanut onnettomuus vuonna 2004, jolloin McDonnel Douglas MD-82 veti pitkäksi kiitotieltä laskeutuessaan. Onnettomuus johtui vesiliirrosta ja haastavista tuuliolosuhteista, mutta lisäksi tutkinnan perusteella anettiin useita suosituksia Lion Airille (yksi työntövoiman käännin ei toiminut, kaasuvivut olivat väärässä asennossa, jonka takia ohjaussiivet eivät pysyneet aktivoituneena).
Ethiopian Airlines on perustettu jo 1945 ja aloitti kansainväliset lennot 1951. En löytänyt tietoa miten 737 MAX:t päätyivät lentoyhtiölle, mutta ilmeisesti eivät ainakaan osana mitään isompaa kauppaa.
Lentoyhtiöllä on onnettomuuksia ollut kymmeniä ja onnettomuudet ovat vaatineet yhteensä lähes 500 kuolonuhria. Vuonna 1988, vuoden vanha Boeing 737 laskeutui vatsalleen ja syttyi tuleen, mikä johtui alunperin törmäyksestä lintuihin ja molempiem moottoreiden menettämisestä. Reilu 30 ihmistä menetyi. Vuonna 1996 Boeing 767 kaapattiin ja se lopulti tippui mereen polttoaineen loputtua. 2010 kuoli 90 henkeä, kun Boeing 737-8AS tippui välimereen nopeasti nousun jälkeen pilottivirheiden takia (sakkaus). Lentoyhtiö väitti kuitenkin onnettomuuden johtuneen joko ampumisen, sabotaasin tai salaman aiheuttamasta räjähdyksestä.
FUUUU... eiku FAA
FAA eli Federal Aviation Administration on jenkkilän lentoviranomainen, joka säätelee ja valvoo lentoturvallisuutta. FAA perustettiin 1967 vaikkakin lainsäädäntö lentoturvallisuuteen liittyen hyväksyttiin jo 1926. FAA ei kuitenkaan säädellyt tai valvonut lentoyhtiöiden prosesseja ja aktiviteetteja vaan se ainoastaan valvoi ja sertifioi tuotteita eli lentokoneita.
Tästä huolimatta uuden lentokoneen sertifiointi olisi vaatinut paljon resursseja FAA:lta, joten tämän ratkaisemiksei kehitettiin itsevalvonta (ODA, Organizational Designation Authorization). Tässä on etunsa ja esim. toiminnallisuuden turvallisuuden standardi IEC 61508 vaatii tätä, mutta sen lisäksi mukana on aina riippumaton 3. osapuolen turvallisuusarviointi. ODA mahdollisti lentokonevalmistajan itse sertifioivan tiettyjä osia lentokoneesta ja varmistaa, että ne täyttävät FAA:n vaatimukset. Yksi syy ODA:n käyttöön oli sertifiointiprosessiin liittyvien kulujen karsiminen eli raha.
Boeingilla oli oma ODA organisaatio, jossa koostui noin 1500 henkilöstä. Nämä eivät olleet kuitenkaan riippumattomia vaan tekivät ODA hommia osa-aikaisesti eli mahdollisesti samaan aikaan tekivät suunnittelua, jota heidän oli tarkoitus arvioida ja sertifioida.
737 Maxin sertifioinnissa tehtiin ainakin se virhe, että se käsiteltiin muutoksena aiemman NG mallin tyyppihyväksyntään eikä kokonaan uutena konseptina. Tämä perustui lähtöoletukseen, että 737 Max ei vaadi lentäjien koulutusta. Tämä osittain johti siihen, että muutokselle ei tehty turvallisuusarviota, jossa olisi voitu huomata MCAS:n kasvanut turvallisuusmerkitys. Lisätietoa löytyy FAA:n loppuraportista.
Lisäksi 2012 737 Maxin simulaattoriajoissa havaittiin ongelmia, kun koepilotti ei kyennyt ottamaan konetta haltuun MCAS:n aktivoitua. Vastaavasti 2016 koelennolla oli pilotilla haasteita hoitaa toistuvia MCAS aktivointeja. Nämä menee kyllä Boeingin piikkiin, sillä kummastakaan ei raportoitu FAA:lle. Toisaalta, jos FAA olisi valvonut prosesseja ja aktiviteettejä eikä pelkästään lopputuotetta, niin poikkeamaraportit lukemalla olisi FAA:n päässäkin voinut pari kulmakarvaa nousta.
Onnettomuuden syyt ja A320
Boeing 737 oli 60-luvun lopusta lähtien ainut järkevä vaihtoehto matkustajaliikenteeseen ja se dominoi markkinaa vuosikymmeniä. Airbus tuli markkinoille vuonna 1987 tarjoten todellista vaihtoehtoa A320 koneellaan. Airbussin kone oli kokonaan uusi verrattuna alkuperäisen 737 kehitysversioihin nähden.
Vuonna 1996, Boeing markkinaosuus oli 60%, Airbussin 35% ja loput 5% kuului McDonnellille, joka siis yhdistyi Boeingiin 1997.
A320:ssa oli fly-by-wire eikä kaapeleita, se oli tehty komposiitista ja oli siten kevyempi ja tärkeimpänä sen polttoaineen kulutus oli n. 40% pienempi kuin 737:lla. Tätä yritettiin kompensoida luomalla 737 NG eli Next Generation malli 1997, mutta tämä ei silti ollut niin hyvä kuin A320.
2006 Boeing harkitsi kokonaan uuden koneen luomista, mutta Airbus ehti ensin kun se toi vuonna 2010 markkinoille A320 NEO:n (New Engine Option). Tähän oli laitettu suuremmat ja paremman hyötysuhteen moottorit sekä siipien päähän ylöspäin taittuvat kärjet, jotka molemmat vähensivät polttoaineen kulutusta merkittävästi (yhteensä 15-20%) aiempaan A320:een verrattuna.
NEO oli syynä 737 Max:n synnylle ja kiirehän siinä tuli kun kilpailija sai yli 100 koneen verran tilauksia Pariisin ilmanäyttelyssä (enemmän kuin mikään malli ikinä).
Boeing tavoitteli Maxilla A320 NEO:a parempaa (pienempää) polttoaineen kulutusta. Siipien päihin suunniteltiin uudet kärjet, moottoreiksi valittiin paremman hyötysuhteen myllyt (eli suuremmat) ja yksi merkittävisä eduista oli, että uuden Maxin ohjaajat eivät tarvinneet koulutusta jos kokemusta oli 737:sta. Tai näin ainakin kuviteltiin ja oli tavoitteena. Kehitysaikakin jäisi lyhyeksi, kun kone perustuisi jo hyväksyttyyn runkoon.
737 oli kuitenkin perusrakenteeltaan sama kuin lähes 50 vuotta sitten ja sen siipien korkeus maasta oli huomattavasti A320:sta pienempi. Runko oli suunniteltu ennen kuin moottoroitu matkatavaroiden siirtely kehittyi. No eihän ne suuremmat moottorit sinne siipien alle mahtuneet.
Moottoreita jouduttiin viemään siiven etureunan yli eteenpäin, jotta ne pystyttiin kiinnittämään ylemmäs ilman maakosketusta. Testeissä huomattiin, että nämä muutokset muuttivat 737:n aerodynamiikkaa merkittävästi. Nousun yhteydessä kone "pyrki" nostamaan keulaa aiempaa enemmän jopa vaaralliselle tasolle. Kun angle of attack nousee liikaa, niin siipien tuottama noste katoaa ja siivet sakkaavat aiheuttaen koneen tippumisen maahan. Näin kävi jäätyneiden ilmanpaineantureiden (käytetään ilmanopeuden määrittämiseen) ja pilottivirheiden takia 2009 kesäkuussa Airbussin A330:lle, joka oli matkalla Rio de Janeirosta Pariisiin.
Vanhemmat pääsuunnitelijat murahtivat ja Boeing hylkäsi ajatuksen isompien moottoreiden sovittamisesta 737:aan ja aloitti kokonaan uuden koneen suunnittelun, joka tuli markkinoilla 2018. Uusi 737 oli hyötysuhteeltaan 20% Airbussia parempi ja se alkoi dominoida markkinaa. No ei vaiskaan, vaan todellisuudessa rautaongelma ratkaistiin softalla, joka on hyvin vaarallista.
Kiireessä Boeing kehitti, kelpoisti ja toi osaksi 737 Max:a automaattisen MCAS-järjestelmän, josta se ei kertonut asiakkaille, FAA:lle saati tuleville piloteille. MCAS eli Manouverin Characteristics Augmentation System ei ollut täysin uusi vaan se oli käytössä tankkerissa (767, KC-46) lentotankkauksen aikaisena sakkauksenestotoimintona. Nyt osana 737 Maxia sen tavoitteena oli saada Max tuntumaan ja käyttäytymään samoin kuin aiemmat 737:t joka ikisessä nousussa.
Aivan päätöntä. Turvallisuussuunnittelussa tärkeimpänä periaatteena on tehdä järjestelmästä luontaisesti turvallinen tai vähintään fail safe eli vikaantuessaan se päätyy turvalliseen tilaan. Molempia periaatteen sovellusvaihtoehtoja rikottiin MCAS toteutuksessa ja siinä, ettei rautaongelmaa ratkaistu raudan uudelleen suunnittelulla.
Syynä tähän oli raha.
Jos koneesta olisi halunnut tehdä luontaisesti turvallisen, niin koko kone olisi pitänyt uudelleen suunnitella suurempien koneiden mahduttamiseksi optimaaliselle paikalleen. Tämä olisi tarkoittanut 10 vuoden takamatkaa Airbussiin nähden.
Maxin keulimisominaisuudesta ei kerrottu, MCAS:a ei lisätty käyttöohjeisiin tai koulutusmateriaaleihin, tästä Maxin aerodynaamisesta muutoksesta ja sen korjaamiseksi toteutetusta MCAS:sta ei voitu kertoa. Näin suuri muutos olisi tarkoittanut Maxille todennäköisesti pidempää lisensiointiaikaa, mutta ennen kaikkea asiakkaiden olisi pitänyt tilata tai päivittää simulaattorit, pilottien olisi pitänyt viettää tunteja simulaattorikoulutuksessa ja ne olisivat olleet samalla pois lentoyhtiöiden lentäjävahvuudesta. Eli Maxista haluttiin tehdä mahdollisimman kilpailukykyinen asiakkaiden silmissä, jotta tilauksia ropisisi Airbussin sijaan Boeingille.
No onneksi Boeingin johto sentään ymmärsi MCAS:n merkityksen turvallisuudelle kun ekonomeja ovat. Kyllä justiinsa näin. Toteutetaan MCAS vain yhdellä anturilla vaikka koneessa on kaksi käyttökelpoista anturia muuhun tarkoitukseen ja myydään lisäominaisuutena softapäivitys, joka kertoo antureiden risririitaviasta. One out of one eli 1oo1 tarkoittaa sitä, että järjestelmä ei siedä yhtään vikaa. Joko MCAS ei toimi ollenkaan ja kone voi päätyä sakkausolosuhteisiin pilottivirheen takia tai MCAS toimii virheellisesti ja vetää keulan alas vaikka sakkausta ei olisi tapahtumassa. Ei kuulosta kovin hyvältä, kun yksittäisen anturin vika voi tuoda koko paskan tonttiin. Varsinkin kun 767-tankkerissa käytössä oleva MCAS on toteutettu kahdella anturilla. Jos kopioit, kopioi kunnollla.
Kun näitä virheitä leivottiin, niin samaan aikaan Boeing 787 Dreamliner aiheutti miljardeja tappiota Boeingille. Pienetkin säästömahdollisuudet ja kilpailukyvyn ylläpitäminen olivat siis huomattavan tärkeitä taloudellisesti. Laatu siinä kuitenkin kärsii ja jos ei täysin ymmärretä eri asioiden turvallisuusmerkitystä ja osata kategorisoida niitä, niin leikkurin alle voi joutua jotain turvallisuuden kannalta tärkeää. Olisiko mielummin voinut säästää vessoissa tai matkustamon laatumielikuvassa kuin lentokoneen ohjausjärjestelmissä?
Riskit ja mitä sijoittajat voivat oppia?
Vaikka jokin ala tai asia on tarkkaan säännöstelty ja sitä valvoo viranomainen, niin se ei tee siitä riskitöntä. Säännöstelyssä on ominaisuuksia, jotka pitää ymmärtää ja regulaation laadukkuus tulee jossain määrin aevioida ja sisäistää siihen liittyvää riskiarviota tehdessä. Monet kokevat nykyisen Fortumin hyvin turvalliseksi, mutta kaikki varmaan edellä esitetyn perusteella ymmärtää mitä osakekurssille ja osingoille kävisi Loviisan (hyvin epätodennäköisen) vakavan reaktorionnettomuuden sattuessa?
Kun miettii sijoituskohteen riskejä (tai tuottopotentiaalia), niin on hyvä tehdä ajatusleikki myös äärimmäisistä ilmiöistä. Tällä tavalla pystyt laittamaan riskienarvioinnin reunoihin rajoittuvaan laatikkoon. Tiedät mitä voi pahimmillaan tapahtua ja voit verrata sitä parhaimpaan lopputulokseen. Äärimmäisyyksiin meneminen voi myös auttaa vertaillessa eri sijoituskohteita tai ylipäätään päätöksiä tehdessä. Esimerkiksi voit miettiä sijoituslainan pois maksua ja arvioida haluatko ottaa siihen liittyviä riskejä tai mille tasolle haluat ne rajoittaa, jotta voit välttää pahimman keissin. Vaikea sitä on välttää ellet edes tunnista sitä.
Todennäköisyyksien arvioiminen voi olla todella haastavaa ja erityisesti harvinaisten tapausten konkreettinen hahmottaminen suhteessa usein tapahtuviin on vaikeaa. Mitä tarkoittaa 10 potenssiin -7 tai voiko kaksi keskimäärin 10 vuodessa tapahtuvaa asiaa sattua samalla viikolla? Lisäksi todennäköisyydet eivät kerro vielä kaikkea vaan tapahtumatiheys pitää yhdistää aina seurauksiin, jotta saat käsityksen riskistä.
Viimeisenä haluan nostaa vielä esiin yrityskauppoihin liittyvät riskit. Lähtökohtaisesti ne ovat aina suuret tai mielestäni näin tulisi ainakin ajatella. Mitä suurempi yritysjärjestely on suhteessa yrityksen kokoon, niin sitä enemmän asioita voi mennä pieleen tai ainakin lopputulos voi olla jotain muuta kuin odotettiin. Vahvan yrityskulttuurin yritykset ovat etulyöntiasemassa, sillä ensinnäkin ne eivät juuri tee isoja kauppoja ja toiseksi kulttuurin vahvuus kertoo myös sen säilymisestä. Mitä enemmän yrityskauppoja olen käynyt läpi tai kohdannut, niin sitä enemmän olen niitä alkanut karsastamaan. Tästä on toisaalta myös vastaesimerkkejä, mutta kuten sanoin, niin äärimmäisyyksiin meneminen voi auttaa asian hahmottamisessa. Jokatapauksessa suosittelen aina olemaan hyvin kriittinen kun salkkuyhtiösi ilmoittaa suuresta ostosta tai järjestelystä. Pyri itsenäisesti miettimään miltä tuntuisi olla johtajana tai tekijänä osapuolina olevissa yrityksissä, miltä tuntuisi olla asiakkaana, alihankkijana ja tietenkin omistajana.
Maailmassa on yli 10 000 pörssilistattua yritystä, joten valinnan varaa riittää, jos et ole nykyiseen tai harkitsemaasi tyytyväinen. Ota opiksi tekemästäsi analyysistä tai arvioimastasi tilanteesta ja siirry eteenpäin.
Toivottavasti 737 Max turmista otetaan opiksi ja lentoturvallisuus edelleen paremmalle tasolle. Muistakaa riskit kun teette päätöksiä sijoittaessa, töissä, kotona tai ylipäätään elämässä.
PATA = Pysähdy, Ajattele, Toimi, Arvioi.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti