Riskien ymmärtäminen, osa 4: Suomen lähihistorian pahimmat junaturmat Jokelassa 1996 ja Jyväskylässä 1998

Tämä teksti perustuu turvallisuustutkinta.fi sivuilta löytyviin materiaaleihin.

Aiemmet "Riskien ymmärtäminen"-tekstisarjan kirjoitukset löytyvät alta:

• Osa 1, Venäjä ja sota,
• Osa 2, Fukushiman ydinonnettomuus,
• Osa 3, Boeing 737 Max turmat

Nyt kun viime vuonna sattui pari junaonnettomuutta Tampereella (tavarajunien törmäys 20.9.2023 ja tavarajunan suistuminen 20.11.2023) ja tässä viikko takaperin oli koko Suomen rataverkko pysähdyksissä raidevaurion takia, niin ajattelin kaivaa naftaliinistä pitkään luonnostilassa olleen kertomuksen kahdesta Suomen pahimmasta junaonnettomuudesta. Tässä tekstissä käsitellään Jokelan turmaa vuodelta 1996 ja Jyväskylän onnettomuutta vuodelta 1998, jotka viimeistään toimivat sysäyksenä junaturvallisuuden parantamishankkeissa Suomessa.

Junathan toimii siten, että niiden painaessa syntisen paljon ne eivät kovin nopeasti pysähdy. Sitten kun sitä massaa ja nopeutta on paljon, niin törmäyksissä tai suistumisissa energiaa ja liikemäärää on yleensä niin paljon, että junaonnettomuudet aiheuttavat valtavaa tuhoa itse junalle, junassa olijoille ja lähiympäristölle. Nykyisin junia ohjataan Fintrafficin liikenteenohjauskeskuksista ja junien turvallisuuden pyrkii varmistamaan turvallisuusjärjestelmänä toimiva asetinlaite. Tästä huolimatta osa nykyisistäkin järjestelmistä on alttiita ihmisen tekemille virheille, mutta lähtökohtaisesti junaliikenne on erittäin turvallista.

Jokela

21.4.1996 Oulusta Helsinkiin matkalla oleva pikajuna suistui vaihteessa kiskoilta Tuusulan Jokelassa ja neljä kuoli. Junassa oli 144 henkilöä. Tutkinnan perusteella, sankan sumun takia junan kuljettaja ei todennäköisesti nähnyt esiopastimen vihreää vilkkuvalua, joka ilmaisi nopeusrajoituksen olevan 35 km/h seuraavassa raiteenvaihdossa. Kuten aluksi sanoin, niin junat eivät kovin nopeasti pysähdy ja tämä on yksi syy miksi riittävän aikaiseen tiedon saantiin käytetään esiopastimia. Nämä esiopastimet ovat riittävällä etäisyydellä pääopastimesta ja ne antavat ennakkotietoja, jotta junan jarruttaminen voidaan aloittaa riittävän ajoissa.

Tuusulassa juna ajoi kuitenkin ylinopeutta, sillä nopeus oli esiopastimen kohdalla 116 km/h. Kuljettaja oli matkan aikana ajanut useissa kohdissa lievää ylinopeutta. Tämä johtui tutkinnan perusteella siitä, että kuljetta pyrki pysymään aikataulussa, joka oli vielä siihen aikaan käytännössä perinne. Tähän mahdollisesti vaikutti myös se, että kuljettaja oli ottanut humalaisen ystävänsä veturin kyytiin.

Johtuiko tämä nyt siis pelkästään ylinopeudesta ja sankasta sumusta?

Ilmeisesti ei, sillä tutkinnan perusteella havaittiin myös muita puutteita tai sattumia tällä kohtalon junalla. Tähän aikaan kuljettajat saivat niin sanotun viikkovaroituksen, jossa kerrottiin radalla tehtävistä ratatöistä ja niiden vaikutuksista. Näihin sisältyi esimerkiksi normaalista poikkeavat nopeusrajoitukset tai kulkutiet, joiden käyttäminen vaatii normaalista junamatkasta poikkeavia toimia.

Voin kuvitella miten viikkovaroituksen lukeminen, sisäistäminen ja ymmärtäminen onnistuu, kun humalainen kaveri kertoo tarinaansa tai kyselee "tyhmiä" tyyliin, että "Mitä tuo kahva tekee?". Tämän lisäksi viikkovaroitus oli epäjohdonmukainen ja se oli muuttunut parin viikon takaa juuri tätä rataosaa koskien, milloin sama kuljettaja oli tämän osuuden ajanut. Viikkovaroitus on nimensä mukaan varoitus eikä mikään ehdottomasti noudatettava ohjenuora.

Nyt päästää siis takaisin siihen nopeuteen ja jarruttamiseen.

Esiopastimen jälkeen tulee pääopastin, joka on nykyään kytketty baliiseihin, jotka välittävät tietoa junaan ja varmistavat riittävän jarrutuksen automaattisesti kuljettajan toimista huolimatta. 1996 ei tälläistä junakulunvalvonta (JKV) järjestelmää ollut kuitenkaan vielä käytössä. Kuljetta oli itseasiassa esiopastimelta kiihdyttänyt vauhtia ja saapui pääopastimelle 133 km/h nopeudella. 13km/h ylinopeutta. Todellisuudessa esiopastin oli kertonut, että ala jarrutamaan jo nyt, jotta pääopastimelle tai sitä seuraavaan vaihteeseen saapuessa junan nopeus olisi riittävän alhainen.

Pääopastin kertoi samaa sanomaa kuin esiopastin eli seuraavan vaihteen maksiminopeus on 35km/h. Kuljettaja aloitti välittömän hätäjarrutuksen nähdessään pääopastimen ilmaisun. Kuten arvata saattaa, niin tässä vaiheessa myös hätäjarrutus oli liian myöhäistä. Juna saapui 124 km/h nopeudella vaihteeseen, jonka läpi tulisi ajaa vain 35 km/h. Hätäjarrutus hidasti junan nopeutta siis vain 9 km/h, mikä kertoo hyvin siitä massiivisesta liike-energiasta, joka juniin liittyy. Ne eivät yksinkertaisesti voi pysähtyä kovin nopeasti, saati väistää.

Tämän onnettomuuden perusteella annettiin käytännössä kolme suositusta:

• Viikkovaroitusta tulee parantaa, jotta se on johdonmukaisempi,
• Veturissa matkustamiseen tulee asettaa säännöt, jotka osaltaan varmistavat kuljettajan työrauhan ja keskittymisen,
• JKV-järjestelmä tulee ottaa käyttöön nopeutetussa aikataulussa.

Jyväskylä

6.3.1998 Turusta Pieksämäellä kulkeva matkustajajuna suistui vaihteessa kiskoilta Jyväskylän ratapihalla. Junan 300 matkustajasta kolmas osa sai vammoja ja 10 kuoli. Tutkinnan perusteella, kuljettaja oli väsynyt, ei keskittynyt ajamiseen ja kuvittelin vaihteen nopeusrajoituksen todellista korkeammaksi. Väsyminen johtui siitä, että kuljettajien lepotilaa ei oltu äänieristetty ja se oli kaikuva tila, jossa kuljettaja ei saanut levättyä riittävästi 5 tunnin tauollaan.

Mitä ihmiset tekevät väsyneenä töissä? No keittävät kahvia, niinkuin tämäkin kuljettaja teki. Tästä johtuen kuljettaja ei pystynyt keskittymään ajamiseen mikä käytännössä tarkoittaa opastimien seuraamista ja niissä ilmoitettuihin tietoihin reagoimista. Tälläinen käyttäytyminen vaikuttaa epänormaalilta, mutta toisaalta jos toimintakulttuurissa tämä on hyväksyttävää, niin vaikea on tehdä vastoin tapoja. Tutkinnan perusteella toimintakulttuurissa havaittiin muutoinkin "hällä väliä" asennetta, joka voi olla kirjaimellisesti murhaava turvallisuuskriittisellä alalla.

Kuten Jokelassa mahdollisesti kävi, niin tässäkin tilanteessa kuljattajalla oli todennäköisesti käsitys tuloraiteesta, mahdollisista vaihteista ja niiden nopeusrajoituksista aikaisempian saman reitin kokemuksien perusteella. Vuosi sitten kaikki junat menivät raiteelle, jolle saapuessa maksiminopeus oli 80 km/h. Lisäksi kuljettajalla oli kokemusta lähinnä tälle raiteelle ajosta Jyväskylään saapuessaan, joten voin kuvitella, että se on ns. oletuksena mielessä. Varsinkin väsyneenä voi ajatella, että tämä menee siten kuin aiemminkin.

2,6 km ennen suistumisvaihdetta kuljettaja aloitti hidastamisen ottamalla veturista tehot pois virtapyörää kääntämällä. Nopeus oli tällöin 143 km/h ja juna alkoi rullata. Kuljettajan reagointi vastasi hyvin sitä tilannetta, että hän olisi saapumassa 80 km/h rajoitetulle kauempana olevalle vaihteelle. Tällä hetkellä esiopastin oli todennäköisesti juuri ja juuri nähtävissä. 2,2 km ennen suistumisvaihdetta esiopastimen kohdalla junan nopeus oli vielä 137 km/h ja esiopastin ilmaisi raiteenvaihdon (tai vaihteen) maksiminopeudeksi 35 km/h.

Miksi ihmeessä hätäjarruttamista aloitettu heti kun esiopastimen ilmaisema nopeusrajoitus näkyi? Tähän mahdollisesti vaikutti sen aikaiset opastimet. Vaikka nopeusrajoitus olisi merkittävästi erilainen, niin opasteet olivat samanlaiset. Itse nopeusrajoitus ilmaistiin erillisillä numero-opastimilla, jotka olivat ainoa ero eri nopeusrajoitusten opasteisssa. 

800 m ennen suistumisvaihdetta junaa alettiin 1. kerran jarruttaa nopeudesta 135 km/h. Pääopastin oli vielä 400 m päässä, mutta hyvin todennököisesti nähtävissä onnettomuusolosuhteissa. 440 m ennen suistumisvaihdetta junan nopeuden ollessa 128 km/h pääopastimessa paloi kelta-vihreä opaste, joka tarkoitti seuraavan vaihteen nopeusrajoituksen olevan 35 km/h. Viimeistään tässä kohtaa kuljettaja tajusi virheensä ja kahvia suusta sylkäistäessään aloitti hätäjarrutuksen parin sekunnin sisällä siitä kun matkaa oli enää 320 m suistumisvaihteeseen.

Hätäjarrutus alkoi tehota kuitenkin vasta 100 m suistumisvaihdetta, sillä jarruasettimen valinta oli tehty virheellisesti. Oikea asettimen valinta olisi vaikuttanut onnettomuuden seurauksiin lieventävästi, vaikka ei 35 km/h nopeutta olisikaan saavutettu. Tästä johtuneen jarruviiveen takia nopeus oli vielä noin 110 km/h suistumisvaihteessa eli ylinopeutta oli melko reippaasti. Jos juna olisikin ohjattu ajamaan suoraan, niin 420 m päässä tästä olisi ollut vaihde, jonka maksimi nopeus on 80 km/h. Tämä on siis se vaihde, johon kuljettajan jarrutuskäyttäymisen perusteella hän oli ajamassa.

Ylinopeus vaihteessa aiheutti veturin suistumisen, kaatumisen ja kahden perässä olevan vaunun suistumisen. Loput 9 vaunua pysyivät pystyssä. Onnettomuuden kuolleet olivat veturissa tai kaatuneissa vaunuissa.

Tämän onnettomuuden perusteella suositeltiin seuraavaa:

• Opastimet eri nopeusrajoitusten osalta tulee muuttaa selkeämmin toisistaan erottuvaksi,
• Opastimien kohdalle tulee määrittää ja ohjeistaa nopeussuositukset,
• Turvavyöt tulee asentaa,
• Ohjeita tulee päivittää ja lepoalueita parantaa.

Yhteenveto

Molemmissa tapahtumissa käytännössä inhimillinen virhe oli merkittävässä roolissa onnettomuuden syntymisessä. Lisäksi tästä on hyvä oppia se, että kuinka pienet asiat voivat myötävaikuttaa virheen tapahtumiseen. Miten sijoittajana tästä tulisi siis ajatella? Vaikea sanoa mitään ultimaattisia totuuksia, mutta mielestäni on selvää, että sijoittaminen teollisuuteen tai ympäristöön, joissa ihmisellä on vielä merkittävä rooli turvallisuuden varmistamisessa voi johtaa odotuksia suurempiin riskeihin. Näistä tulee ainakin mieleen varustamot/satamat (yleisesti) tai esim. kemian ala heikon regulaation maassa, mitkä ovat todellisuudessa kuitenkin alttiita suuremmillekin onnettomuuksille.

Loppukaneettina pitää vielä sanoa, että firma, joka ei ota turvallisuutta tosissaan tulee maksamaan siitä ennemmin tai myöhemmin merkittävästi. Pitkällä aikavälillä kannattavuus on varmasti vakaampi kun yritys ottaa riskienhallinnan ja turvallisuuden tosissaan investoiden siihen esim. kouluttamalla henkilöstöään, parantamalla prosesseja ja uusimalla järjestelmiään.

Tähän liittyen on sanontakin: "You think safety is expensive, try accident!".